小瞳的心事

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產前暨產後出血

        引起產婦死亡之五大原因包括出血、妊娠毒血症、敗血症、羊水或肺部血管栓塞及麻醉意外事件。產科出血大約佔了10-15%死因,其中產後出血 (postpartum hemorrhage, PPH) 佔了產科出血1/3。產後出血傳統定義為生產後出血超過500 ml,又再分類為原發性(24小時內立即性)出血及續發性(24小時後遲發性)出血。然而無併發症之自然生產事實上出血會稍為超過500 ml,約為550-650 ml,而選擇性剖腹生產失血量約為600-1000 ml,因此PPH定義著基於傳統過於低估實際出血量。對於妊娠毒血症患者合併有嚴重循環血量減少,500 ml出血量有其臨床意義。但是對於正常孕婦合併有良好血漿量擴充者,可以耐受1250-1500 ml (20-30%循環血量) 出血而不會有出血臨床症狀出現。因此我們認為定義PPH為出血大於500 ml,雖可提醒產科醫生注意後續之大出血之危險性, 但其定義應改為生產後出血大於1000 ml,較具有醫學統計及臨床應用意義。

病因

        引起產科出血原因,按照妊娠週數分為(? 早期懷孕出血,常見原因包括:子宮頸炎、糜爛 (erosion,erythroplakia)、子宮頸息肉、子宮頸癌、流產、子宮外孕、葡萄胎及妊娠滋養層絨毛細胞疾病 (gestational trophoblastic disease, GTD),子宮血管動靜脈異常, 植入性胎盤等。(二) 中、末期懷孕出血,常見原因包括:1. 胎盤因素如前置胎盤,胎盤剝離,植入性胎盤, 血管前置 (vasa previa)等。(三) 生產及產後出血,常見原因包括:1. 子宮收縮不好:子宮過度擴張如多胞胎,羊水過多及胎兒過大,急產,產程過長,催生素使用不當,長期安胎藥治療,全身麻醉及服用抑制子宮收縮藥物例如人蔘。2. 生產傷害:產道裂傷,子宮頸裂傷,腹腔懷孕,子宮破裂,子宮外翻 (inversion of the uterus),母親-胎兒自發性出血 (spontaneous fetomaternal hemorrhage)。3. 植入性胎盤,副胎盤 (succenturiate lobe)及胎盤留置。4. 凝血異常:妊娠毒血症,羊水栓塞,敗血症,產婦合併有血液疾病。

臨床表現

        產科出血病人血量不足之臨床表現,依據出血嚴重程度而呈現不同症狀。Class I 輕度出血 (< 15%循環血量),休息脈搏變快,但血壓、呼吸速率、膚色及體溫正常。Class II中度出血 (15-30%血量喪失),病人煩燥不安,心跳、呼吸變快, 小便量稍為減少。初期可用晶體溶液 (crystalloid fluids) 補充,但是大部份病人仍須輸血。Class III 嚴重出血 (> 30-40%血量喪失), 意識不清,血壓下降,尿量明顯減少。Class IV 危及生命之大出血 (>40%血量喪失),舒張血壓量不到,膚色蒼白、冰冷,乏尿 (anuria)。如果血量喪失> 50%,昏迷,血壓及脈博量不到。

        休克病人臨床症狀變化進行如下:脈博增加R 呼吸急促R 周邊靜脈血管收縮R 博動壓 (pulse pressure) 減低R 微血管充填差R 口渴R 低血壓R 煩燥不安R 尿量減少R 皮膚冰冷R 蒼白R 乏尿R 無疼痛感R 神經反射消失R 酸中毒式呼吸R 意識喪失R 死亡。

實驗室檢查

        抽血作血型鑑定、交叉試驗及備血,全血球計數,凝血功能測定包括凝血 元(prothrombin)時間,部份凝血活素時間 (activated partial thromboplastin time. APTT), 瀰漫性血管內凝血病變 (DIC) 試驗,血清化學如肝、腎功能,電解質及動脈血氣體分析。胎盤絨毛性腺激素 (b -hCG) 診斷 GTD ,母血胎兒甲型蛋白 (AFP) 異常升高, 有助於植入性胎盤及胎兒-母體出血之診斷, Kleihauer-Betke及 APT 試驗可以區分出血為母親血或胎兒血。尿比重檢查為水份補充 (hydration) 之最好指標。

診斷

        產科出血病因基本檢查包括陰道窺鏡檢查子宮頸病灶,子宮頸癌抹片檢查,彩色都卜勒超音波診斷流產、子宮外孕及胎盤病變等。胎心子宮收縮監視儀偵測如前置血管破裂,子宮破裂及胎兒-母體出血等引起之急性胎兒窘迫。 

處置

        預先認知產婦合併有產科出血危險因子存在,可以早期防範及處理。一般處理原則為找出出血原因對症治療,按照簡單記憶要領ORDER(O-oxygenate,氧氣供應; R-restore circulatory volume,恢復循環血量; D-drug therapy,藥物治療; E-evaluate,綜合評估; R-remedy the basic problem,對症治療)。急救產科出血休克病患。治療目標維持收縮血壓 3 90 mmHg,尿比重1.010-1.015及尿 輸出量 3 30 ml/hr,肺動脈楔壓 ( pulmonary artery wedge pressure, PAWP) 12-15 mmHg, pH值7.35, 血氧分壓(PaO2) 80-100 mmHg及正常意識。處置準備工作包括:產科病史,身體檢查,及前述之實驗室檢驗。使用大口徑14G或16G針建立周邊靜脈輸液導管,動脈留置導管 (arterial line) ,中央靜脈壓 (CVP) 輸液導管及 Swan-Ganz 導管。嚴重妊娠毒血症及出血性休克患者,使用 CVP 或 Swan-Ganz 有助於正確評估血液動力學變化,也可用作液體補充治療的指針。CVP通常表示右心房及右心室充填壓力指標,正常CVP為5-12釐米水柱 (cm H2O)。PAWP提供肺靜脈壓,左心室充填壓等訊息,較 CVP更能正確評估血管內容積及心輸出量,正常PAWP為5-12亳米汞柱 (mmHg)。

        有效循環血量擴充可使用晶體溶液 如第一優先(first choice)之乳酸林格兒液 (lactated Ringer's ) 或第二優先 (second choice) 之生理食鹽水,輸液量與估計失血量之比例為3:1。 類膠質溶液 (colloidal fluids) 輸注液如白蛋白液 (5% albumin solution) 有較高的膨脹壓 (oncotic pressure) 及液體易存留在血管內。但是在急性出血病人類膠質溶液並不優於晶體溶液,此外輸注液它不能攜帶氧氣,只能改善組織循環 (perfusion)。產科出血病人輸血原則採用成份 (component) 輸血,避免全血 (whole blood) 輸血,因為它有較高的感染危險,容易血量負荷過度,電解質不平衡,輸血反應等不良副作用。此外全血之紅血球比容 (hematocrit) 37%遠低於紅血球濃縮液 (PRBCs, hematocrit 75-80%),組織氧氣灌注能力較差。所以建議優先使用紅血球濃縮液用於失血補充及改善氧氧攜帶能力,每單位紅血球濃縮液可以增加血紅素1-1.5 g或紅血球比容3%。 大量輸血病人 (e.g., 1 liter/10 minutes),須注意每公升輸血補充10 ml之10% calcium gluconate,防止低鈣血症,此外輸注之血液愈新鮮愈好。血須先溫好,以避免病人體溫過低,。大量輸血病人須使用富含凝血因子II,V,VII,IX,X,XI之新鮮冷凍血漿 (FFP)10-15 ml FFP/Kg補充,一單位FFP (250 ml)可以提高成人凝血因子2-3%。 Cryoprecipitate 40 ml富含80-120單位凝血因子VIII及150-250 mg纖維元(fibrinogen),瀰漫性血管內凝血因子消耗出血 (DIC)病人如出現有纖維元降低(<100 mg/dl)及分解產物 (FDP)可使用。每單位cryoprecipitate可以增加纖維元濃度5 mg/dl。血小板數目<50,000/mm3之出血病人須輸血小板濃縮液,一單位可以提升血小板數目5,000-10,000/m2表面體積,輸血後可維持24小時,希望血小板數目能維持在>50,000-100,000以上。

內科治療

        保守處理方式首先考慮使用人工機械刺激如子宮按摩及雙手壓迫止血。藥物治療可先用催產素 (oxytocin) 20 IU加在1000 ml 生理食塭水或乳酸林格爾氏 (lactated Ringer's solution) 靜脈滴注液,靜脈點滴速率2-10 ml/min,避免靜脈高劑量快速注射 (rapid intravenous bolus injection),以免血量不足的病人容易發生循環衰竭。如果子宮按摩及催產素仍無法改善子宮收縮不良,可使用甲基麥角鹼(methylergonovine) 0.2 mg 肌肉注射,有高血壓、週邊血管疾病、心肌梗塞、動靜脈血管異常等疾病患者不宜使用。麥角鹼有促進子宮持續收縮效果,配合催產素之快速作用,兩者合用有相輔相成作用,如果使用此兩者藥物治療無效,可考慮使用前列腺素藥物15-methyl prostaglandin F2a (Hemabate, Prostin/15M; Upjohn, Kalamazoo, MI,USA) 0.25 mg肌肉注射 (intramuscular injection)或直接子宮肌肉注射 (intramyometrial injection),視病情需要15-60分鐘可重複用藥。另外也可使用前列腺素 prostaglandin E2藥物(sulprostone, Nalador; Schering, Berlin, Germany) 500 m g加在250 ml 生理食塭水,靜脈滴注速度4-33 m g/min,或者500 m g肌肉注射,10-15分鐘後必要時可重複用藥。某些病例,亦可子宮肌肉注射 250 m g, 另外250 m g接著肌肉注射以維持其持續作用效果。患有氣喘病、嚴重高血壓及心臟血管疾病者,宜避免使用此藥物。

        以往處理產後出血(PPH)病患,往往會有P(panic)P(panic)H(heroic action, hysterectomy)現象出現,意指大出血後醫護人員易驚慌,如治療處理後仍大量出血不止,此時會感到害怕,而動軋採行子宮切除手術。自從前列腺藥物用於產後出血之治療,前述之PPH現象已有所改善。 P(prostaglandin)P(prescribe)H(hasten to),意指產後出血患者須盡快使用前列腺素治療。我們強調產房都須儲備有此藥隨時可供急用。至於血管收縮素(vasopressin, pitressin)為抗利尿荷爾蒙 (antidiuretic hormone) 具有子宮及血管收縮作用,用於產科出血之治療,相關參考文獻不多,有待進一步研究探討,目前仍屬於奇聞軼事 (anecdotal) 報告。 Frederick (1994)及Fletcher (1996)等人報告使用20 U vasopressin稀釋在生理食鹽水20 ml,子宮肌肉注射可有效減少子宮肌瘤切除手術之失血量。Nelson(1992)曾報告大量出血產科病人之子宮動脈對於常用血管收縮劑如新腎上腺素 (norepinephrine),前列腺素及血管收縮素,血管收縮反應會受到抑制。

        休克病人血流動力學變化,由於兒茶 胺(catecholamines)分泌增加,引起周邊血管收縮,如再使用血管收縮劑,會使組織血流灌注減少,治療休克病人合併乏尿,最好使用低劑量Dopamin 2-5 m g/Kg/min (< 15 m g/Kg/min),可增加心輸出量、腎臟血流量而使尿量增加。必要時尚可使用Dobutamine刺激心臟b 接受器,增加心肌收縮力。

外科治療

        上述內科療法失敗則須考慮外科治療。依據病人生產數、是否想要保留生育能力、出血嚴重程度,及最重要的產科醫生經驗和判斷力,來決定最適當的外科療法。首先可考慮的是使用水溶性優碘稀釋液浸潤的細長紗布條從子宮腔頂部開始往下緊密填塞子宮 (uterine packing),術後再使用子宮收縮劑如前列腺素Nalador靜脈滴注維持子宮收縮張力及使用廣效性抗生素預防感染,12-36小時後如無持續出血情形再取出紗布卷,必要時可重複紗布條填塞子宮。此外亦可使用子宮內乳橡膠壓力氣球 (intrauterine balloon) 替代紗布條來壓迫止血。

        懷孕時的子宮血液供應,90%來自子宮動脈,因此子宮動脈、下腹動脈(hypogastric artery)結紮目的在於降低動脈博動壓力 (pulse pressure) 及減少大部份子宮血流量,使凝血機能發揮血栓凝固止血作用。AbdRabbo (1994)報告可使用進階式子宮動脈結紮術 ( stepwise uterine devascularization)來處理無法控制的產後出血。子宮動脈血管結紮,使用1-0羊腸線 (chromic catgut) 縫針,從前往後經由寬韌帶無血管處穿過,須縫住一部份子宮肌肉組織, 血管被縫線紮住即可,不須夾住剪斷,避免使用八字縫合結紮 (figure of eight sutures)。如果出血不能由第一步驟止住,就進行下一步驟,一直到出血止住為止。第一步驟:單側子宮上段子宮動脈上行枝結紮。第二步驟: 雙側子宮動脈上行枝結紮。第三步驟:雙側子宮下段子宮動脈下降枝 (cervicovaginal branch)結紮,前置胎盤及前置-植入胎盤引起之出血往往須要結紮子宮頸陰道動脈分枝血管,才能成功止住出血。第四步驟:單側卵巢血管結紮,原則上結紮卵巢動脈,如不容易分離卵巢靜脈,亦可同時結紮。第五步驟:雙側卵巢血管結紮。接受進階式子宮動脈結紮後,血流阻斷是暫時的,隨後因側枝循環建立,術後患者月經仍照往常來,沒有任何改變,也仍然會保有受孕及生育能力。至於下腹動脈結紮手術,結紮血管位置為下腹動脈後枝起源遠側之前分枝,大約離總腸骨動脈起源2-3公分處,使用不吸收縫線(No. 0-silk)雙重結紮,須注意勿傷及下方鄰近之下腹靜脈。嚴重大出血或休克病人,不適合作下腹動脈結紮術。

        某些無法控制之產後出血,可使用放射線血管攝影術找出出血點,再使用gelfoam (gelatin sponge) 作血管栓塞術來止血。另外也可嘗試使用抗休克重力衣 (military anti-shock trousers or gravity suits), 治療危及生命之大出血。壓力衣綁住雙腿及腹部, 壓力維持在25-40 mmHg,時間2-48 h,它的作用機轉為自體輸血(回心下肢血)500-1000 ml,壓迫小血管使血流量減少,促進血液凝固。如果上述內科或保守外科療法失敗,子宮切除手術是一快速、有效而安全的最後根除療法。